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“你再不关心这个事儿，是会后悔的”—由杨如山院长领衔的心肺康复医疗落户如皋广慈医院
导读：
提起“心脏康复”这个词语，大多数人还是比较陌生，相对于康复，心脏康复就更加鲜为人知。我国目前康复项目大部分仅局限于肢体康复，严格意义上来讲并未开展真正的心脏康复。但是，如果知道“心脏康复”疗法对冠心病患者的健康有着极大的帮助，相信很多人都会感兴趣。那么，究竟什么是“心脏康复”?对人们的健康有何帮助?又适宜哪些人群呢?
大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治，患者反复住院，再支架，再手术;出现心力衰竭后，使用极高成本的双心室同步化起搏、埋藏式自动除颤装置和心脏移植。目前的医疗模式是对患者“大修”，而不是对健康的维护和疾病的预防，对人的保健还不如对汽车的保养，因为汽车大家都有意识需要定期保养和售后服务，但我国人民却在遭遇没有保养机制、患病治疗后因为没有进行术后康复治疗而不断返诊的尴尬局面。而解决这个难题的根本办法就是在术前展开心脏康复/二级预防的工作。
心脏病患者的病情有重有轻，对于重症患者，往往需要送往医院，经过治疗后，病情稳定了方能出院。按照目前的状况，病人出院时，大多数医生会叮嘱：按时吃药、定期复查、适当活动。但是，对于“适当活动”的理解，病人和医生都有些模糊，到底该做什么活动，怎么做，到底做多长时间?都没有具体规定。
还有一些急性心肌梗塞患者，在医院经过抢救之后，虽然生命保存下来了，但很可能留下一些后遗症，所以，这部分病人能否回归社会，能否融入正常人群的生活中去就非常重要，这就需要加强“心脏康复”训练，使病人尽快适应正常人群生活。
1什么是“心脏康复”?它有哪些作用呢?
狭义上讲，“心脏康复”就是针对冠心病患者开出的运动训练处方。但实际上，“心脏康复”不仅仅适合冠心病患者，还有其他人群。“心脏康复”有助于人们发挥心脏的潜能，使减弱的心脏功能得以恢复，失衡状态神经系统的重新调整;改善骨骼肌末梢循环功能，从而使整个机体的运动耐受能力增加;提高患者的生活质量，延长患者寿命。
“心脏康复”有一定的适应性，并非人人皆可。只要肢体无障碍、不是疾病的急性发作期，都可采用不同程度的有氧运动，对心脏功能的恢复、对整个体能的提高十分有益。特别是对于进入老龄化的社会来说，“心脏康复”作为一种既健康又低成本的治疗方式，可以充分发挥人们的内在潜能，是值得推荐和运用于广大民众的。
2这些人群，都适合“心脏康复”。
1、重症患者。如心肌梗塞，心脏术后患者，冠心病患者。根据不同的病人心脏功能、储备能力，然后作出客观评估，结合患者自身的情况，开出有针对性的个性化的运动处方。
2、部分生活习惯病患者、早期的高血压患者、早期的糖尿病患者、肥胖患者等。可根据病人自身心肺的储备功能，给予有氧运动处方，选择对机体最佳的运动疗法，也可获得较好疗效。
3、一些身心压力大、疲惫不堪的白领。这些人群可能不存在心脏方面的疾病，但由于缺乏活动，心脏功能有些欠缺。从健康角度来说，对这些人群开出针对性的个人运动处方，有利于提高机体的机能，保持良好的精神状态。
4、运动员。对于一些竞技人群，根据其心肺功能、体能，制定运动方案，有利于开发其竞技潜能。
3“心脏康复”能起作用，机理是怎样的?
机体运动时，骨骼肌的有氧代谢增加，需要将空气中的氧送到运动的组织中去，承担这种功能的有循环、呼吸和血液系统，以及相关的中枢神经、末梢神经的调节和局部、全身的体液调节。
机体运动时，循环、呼吸系统发生相应的变化，骨骼肌的运动挤压静脉，肺活量增加以排出产生较多的二氧化碳，吸入较多的氧;而肺活量的增加使胸腔内负压增加，交感神经β受体刺激导致静脉的紧张性增加，静脉回流加快，增加了心室的血液充盈，脉搏输出量增加。
运动康复就是通过呼吸功能、心脏功能的储备测定，找出心肺功能的潜能，在体能可承受的范围内，制定适宜不同个体的运动处方。
心脏康复的流程
另外，需要提醒的是：“心脏康复”是有氧运动的康复过程，对患者而言，运动间隔、运动强度和运动持续时间需针对每位患者的自身实际情况作出定量评估，康复医师开出运动处方，指导患者安全实施。因此，全面把握每位患者的实际状况后，方可进行，这是制定运动处方的核心内容，切不可盲目模仿实施。
呼吸康复计划实施和执行的国际最低行业标准以及构成要素
在过去的一个世纪，健康管理的重点已经从急性传染病的预防和管理转为与生活方式相关疾病的预防和管理。目前，健康的管理更致力于减少患者数量，而非增加对临床医学、护理、药物和手术的投入。改变个体的生活方式，比服用药物或接受手术更具有挑战性。物理治疗在促进个体和公众健康中具有独一无二的作用。它可以预防、管理，甚至在某些情况下逆转这些与生活方式相关疾病的流行性。在慢性疾病，尤其是与生活方式相关疾病的管理中，快速修复(药物和手术)的疗效受到严重质疑。非侵入性干预(物理治疗)的长期疗效往往更显著。
通过规律的身体活动、最适营养摄入、体重控制以及戒烟，过早死亡率会显著降低。因此，物理治疗在健康和疾病的综合管理中的地位也正在重新被认识和提高，物理治疗的干预措施也从3M(manual，modality和mobility)模式转变为3E(education，exercise，emotion support)模式。健康教育和健康行为的有效改变，或许是物理治疗中最重要的组成部分，生活方式的指导和建议应该作为整个康复计划中优先开展的项目。同时，心理支持也变得越来越重要，这不仅仅是因为慢性疾病患者存在的普遍问题，更因为这是他们能够坚持康复计划和改变生活方式的动力。传统的按照时间顺序安排的呼吸康复计划也正面临新的挑战。在全球范围内坚持12周的门诊计划的实施都面临很多困难。或许，住院期间需要被加强照顾的患者更容易接受康复治疗，住院期间尽可能早的开展康复计划或许是他们能接受教育指导和对康复产生兴趣的最好的机会和开始。而随着循证新的证据的产生，家居康复显示了和门诊康复一样的效果，因此，教会患者自我管理变得越来越重要。日新月异的物联网和IT技术也为患者居家自我管理和康复的实现提供了可能。每个国家每个医院每个呼吸康复中心对呼吸康复计划的实施可能存在差异或者各具特色，但是，所有呼吸康复的实施都必须符合循证和达到国际所有同行认可的最低标准。
1目标
减轻症状(尤其是呼吸困难)达到可控的水平;
优化功能能力;
增加工作和娱乐活动的参与能力;
提高与健康相关的生活质量;
通过稳定或逆转疾病的症状以减少健康管理的花费;
促进精神心理健康和最小化焦虑和抑郁程度;
通过患者和家属的教育行为改变降低疾病发生和进展的危险因素;
开发和帮助患者完成安全而有效的居家运动/运动处方;
沟通:为转诊患者的医师提供康复疗效和为药物管理提供参与。
2场所
住院和门诊;
门诊物理治疗诊所;
健身和健康管理中心;
学校或社区健身房;
可能会与心脏康复计划结合。
3目标人群
患有慢性肺疾病的患者,包括:囊性纤维化、哮喘、支气管扩张、闭塞性细支气管炎和限制性肺疾病，如：间质性肺纤维化;
由于呼吸症状而导致活动和参与能力受限的患者;
急性加重后恢复期的慢性肺部疾病的患者;
胸部手术和上腹部手术围手术期的患者。
4开发潜在的参与者
临床医生、呼吸健康管理专家，非胸科物理治疗师的转介;
广告，社会媒体和市场项目;
社区健康推介会。
5呼吸康复计划的内容(可就地)或通过卫星视讯设备转介完成
患者评估;
身体活动咨询;
戒烟;
运动训练;
心理管理;
体重管理;
营养咨询;
血脂管理;
血压管理;
血糖管理。
6最初的信息采集和评估
患者病史和病历回顾;
评估患者改变生活方式的目标和意愿;
症状评估;
查体和系统回顾;
诊断测试，例如：肺功能测试、血氧、心电图、心脏检查;
血管评估(心脏、脑血管和外周血管);
肌肉骨骼系统评估;
营养评估;
心理评估;
运动测试评估。
7门诊呼吸康复计划的时间框架
6-12周的门诊呼吸康复计划能显著获益;
时间越长的呼吸康复计划获益越大;
门诊呼吸康复计划的参与频率可能不同，这取决于患者参与呼吸康复的途径，患者资源和个体化的呼吸康复计划。
8呼吸康复的工作人员配置
临床医疗主任;
呼吸康复计划主任;
患者管理协调员;
呼吸康复专家：物理治疗师或呼吸专科护士;
健康管理咨询专家：营养师或营养学家、心理学家、社会工作者或者顾问、健康教育人员、作业治疗师、药剂师、其他运动专家。
9运动评估
目的
→ 评估运动能力以决定运动处方的基线，疗效评估和目标设定→探测运动诱发的缺氧
→筛查运动可能诱发的支气管痉挛
→筛查潜在的心脏疾病相关的症状和风险
运动评估前程序
→签署知情同意书
→为患者详细解释测试程序
→肺功能测试
→静息血氧饱和度
→静息呼吸困难指数
→静息生命指征
→静息心电图
→加入临床患者开具了吸入支气管扩张剂，应指导使用
运动评估设备和方案
→6分钟步行测试
→递增万方测试
→耐力往返测试
→递增运动平板测试
→递增功率自行车运动测试方案
→平板或功率自行车慢加速运动测试方案
→个体性，特定模式运动测试方案
→标准的亚极量运动测试方案
→临床亚极量运动耐受方案
→职业功能模拟方案
运动评估采集数据
→血氧饱和度
→心率和血压
→监测危害心血管的症状和体征
→心电图监测
→呼吸困难程度、自我感觉劳累程度、疲劳程度、心绞痛、疼痛等
→通气气体分析，比如：摄氧量、无氧阈值、分钟通气量等
工作人员需要进行资质认证并取得从业证书
医学监测
10运动训练干预措施
有氧训练或耐力训练
阻抗训练
灵活性训练
呼吸肌训练
放松训练
工作模拟训练
11教育
给予每位患者的诊断、健康水平、合并症、生活方式和职业/娱乐/家居环境等进行满足个性化需求的教育
教授方法和考虑因素
→文化适宜性
→读写能力适宜性
→小组课程
→一对一咨询
→印刷资料方便自学
→在线教育课程
→运动训练期间的一对一咨询
教育内容
→正常呼吸解剖和生理
→慢性呼吸系统疾病的病理生理
→解释医学检查和流程
→呼吸药物和呼吸设备
→慢性呼吸疾病的自我管理的一般原则
→呼吸控制策略
→分泌物清楚技巧
→减少静息久坐的时间
→运动和身体活动
→营养和体重管理
→呼吸系统疾病的危险因素和戒烟
→压力管理和放松技巧
12自我管理
给予家居的呼吸康复计划
→联合门诊评估和随访的家居呼吸康复计划
→基于互联网的家居运动计划和监测
→基于互联网的互交式教育
→社会支持网络
13疗效评价
以患者为中心的疗效评价
→增加身体活动能力和峰值摄氧量
→症状减轻
→危险因素减少，比如：戒烟、血压改善、血糖和血脂控制、体重和社体成分改善
→改善了功能性执行能力
→增加了居家或社区身体活动
→改善了健康相关生活质量
→使用药物的依从性和最小化药物需求
呼吸康复计划执行评估
→患者满意度
→患者的依从性
→减少了健康管理花费
→死亡率和发病率统计学上的减少
14场地的考量
充足的活动空间;
利于步行测试的走量和通道，清除了步行时可能遇到的交通障碍;
急救的通道和定期检测急救呼叫系统;
最优化的温度和湿度控制;
清洁的水源以便于患者补充水分;
保存患者病理记录文书的保密空间;
卫生间，带锁的储物柜和淋浴设备。
15设备的考量
高质量的，医用等级的运动设备
有氧训练设备
→跑步平板，直立和斜躺的下肢功能训练器，椭圆机
→四肢联动，上肢功能训练器
→走道或跑道
阻抗训练设备
→力量训练设备、拉力设备
→阻抗治疗带(弹力带)、握力计
→自由负重 沙袋/哑铃
评估和监测设备
→标有刻度的跑步平板，下肢功能训练器或其他可用的运动设备→心电监测系统
→血压计
→心脏专科等级的听诊器
→呼吸困难、自学劳累程度、疲劳程度、心绞痛和疼痛评分量表→标有刻度的体重量表
供氧装置
定期维护、校准和保养
16急救管理
紧急抢救设备和急救转移推车;
所有工作人员必须经过心脏生命支持的训练和获取从业证书;
优化的医疗监测;
抢救措施和实施程序;
常规的进行桥球程序的在职训练和演习。
17质量控制
定期审查制定的详细政策和程序手册;
评估工作人员执行心肺康复计划的能力;
评估患者的满意度;
评估所实施心肺康复的疗效;
审查医疗记录和文档;
通过强制性的监管机构审查设施和计划。
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